สรุปการประชุมวิชาการ

การประชุมวิชาการ MED RAMA 2026 เรื่อง MEDICAL INFLUENCERS : EVIDENCE THAT SHAPES PRACTIVE

เป็นการอบรบในเนื้อหาด้านอายุรกรรม โดยมีการอบรบในหลายหัวข้อ

โดยจะขอสรุปในหัวข้อเรื่อง The truth about LDL

โดย อ.ปริญญ์ อ.ประพิมพ์พร อ.สุรีรัตน์

1. LDL-C ไม่เท่ากับ LDL particle

LDL-C คือปริมาณ cholesterol ที่บรรจุอยู่ใน LDL ทั้งหมด ไม่ใช่จำนวนอนุภาค LDL โดยตรง ดังนั้นผู้ป่วยสองคนที่มี LDL-C เท่ากันอาจมีจำนวน atherogenic particles ต่างกันมากได้

การเกิด atherosclerosis สัมพันธ์กับการที่อนุภาคซึ่งมี apoB แทรกและค้างอยู่ใน arterial intima ดังนั้นจำนวนอนุภาคจึงมีความสำคัญเชิงชีววิทยา

ภาวะที่พบ LDL-C/apoB discordance ได้บ่อย ได้แก่ diabetes mellitus, insulin resistance, metabolic syndrome, obesity และ hypertriglyceridemia ซึ่งมักมี cholesterol-depleted small particles จำนวนมาก

2. LDL ไม่ใช่ “แค่ marker” ของโรคหลอดเลือด

การอักเสบ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ CKD และปัจจัยอื่นล้วนมีบทบาทใน ASCVD แต่ไม่ได้ลดบทบาทเชิงสาเหตุของ apoB-containing lipoproteins

หลักฐานสนับสนุน causality มาจากหลายระดับ ได้แก่ Mendelian genetics, familial hypercholesterolemia, epidemiology และ randomized trials ที่ลด LDL ผ่านกลไกแตกต่างกันแต่ให้ cardiovascular benefit สอดคล้องกับ magnitude ของ LDL reduction

ดังนั้นกรอบคิดที่ถูกต้องไม่ใช่ “LDL versus inflammation” แต่คือ LDL retention เป็นหนึ่งใน upstream drivers ที่นำไปสู่ inflammatory plaque biology

3. ต้องคิดเป็น LDL burden over time

ASCVD เป็นโรคสะสม การสัมผัส LDL สูงตั้งแต่อายุน้อยเป็นเวลาหลายสิบปีอาจสร้าง lifetime atherosclerotic burden มากกว่าการมี LDL สูงในช่วงสั้น ๆ ตอนอายุมาก

แนวคิดเชิงปฏิบัติคือ concentration × duration: ระดับสูงเท่าไรและอยู่นานเท่าไร ความเสี่ยงสะสมยิ่งมาก

เหตุผลนี้สนับสนุนการค้นหา severe hypercholesterolemia และ familial hypercholesterolemia เร็ว

ขึ้น รวมถึงการไม่รอให้เกิด event ก่อนจึงเริ่มป้องกัน

4. “Lower is better” ใช้ได้โดยเฉพาะในคนที่ risk สูง

ใน secondary prevention และ very-high-risk ASCVD การลด LDL เพิ่มเติมจาก baseline ที่ต่ำอยู่แล้ว ยังให้ event reduction เพิ่มขึ้นใน randomized trials

แนวทางร่วมสมัยมักใช้เป้าหมาย LDL-C <70 mg/dL สำหรับ established ASCVD และ <55 mg/dL สำหรับ very-high-risk ASCVD โดยควรคำนึงถึงอย่างน้อย 50% reduction จาก baseline ด้วย

เป้าหมาย absolute LDL ช่วยตอบคำถามเชิงปฏิบัติว่า statin ที่ให้ “แรงพอหรือยัง” และเมื่อใดควรเพิ่ม nonstatin therapy

5. LDL 100 mg/dL ไม่ได้แปลว่า “ดี” สำหรับทุกคน

ค่าที่ห้องปฏิบัติการระบุว่าอยู่ใน reference range ไม่ใช่ treatment goal ของทุกคน

ตัวอย่าง: LDL-C 95 mg/dL ในคนอายุ 30 ปี ไม่มีปัจจัยเสี่ยง อาจถือว่าดีมาก แต่ LDL-C 95 mg/dL ในผู้ป่วย post-MI + DM + PAD ยังสูงเกินเป้าหมายอย่างชัดเจน

ดังนั้นควรตีความ LDL ภายใต้คำถามว่า “ผู้ป่วยคนนี้มี absolute ASCVD risk เท่าไร?” ไม่ใช่ดูเฉพาะ H/L flag บนผล lab

6. ApoB และ non-HDL-C ช่วยเมื่อ LDL-C อาจหลอกเรา

non-HDL-C ครอบคลุม cholesterol ในอนุภาค atherogenic ทั้งหมด และคำนวณง่ายจาก Total cholesterol - HDL-C

ApoB เป็น marker ที่ใกล้เคียงจำนวน atherogenic particles มากกว่า LDL-C จึงมีประโยชน์ใน DM, obesity, TG สูง หรือเมื่อ clinical risk ไม่สอดคล้องกับ LDL-C

ถ้า LDL-C ดูดีแต่ apoB หรือ non-HDL-C ยังสูง ควรคิดถึง residual particle burden มากกว่าพอใจกับตัวเลข LDL-C อย่างเดียว

7. Lp(a): inherited risk ที่ควรรู้จัก

Lp(a) ถูกกำหนดโดยพันธุกรรมเป็นหลักและระดับค่อนข้างคงที่ตลอดชีวิต จึงเหมาะกับการตรวจอย่างน้อยหนึ่งครั้งใน adulthood

ควรนึกถึงเป็นพิเศษใน premature ASCVD, recurrent ASCVD ที่อธิบายด้วย traditional risk factors ไม่ได้ หรือครอบครัวมี premature vascular disease

ค่า Lp(a) ที่สูงไม่ควรนำไปสู่ therapeutic nihilism; สิ่งที่ทำได้ทันทีคือจัดการ modifiable risk factors และ LDL อย่างเข้มข้นตามระดับความเสี่ยง

8. Statin ยังเป็น foundation แต่ต้องรู้จัก combination therapy

High-intensity statin ให้ LDL reduction ประมาณ ≥50% และยังเป็น first-line pharmacologic foundation ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีข้อบ่งชี้

Ezetimibe ให้ LDL reduction เพิ่มจาก statin ได้ประมาณ 18–25% โดยราคามักเข้าถึงได้และมี outcome evidence ใน secondary prevention

PCSK9 monoclonal antibodies สามารถลด LDL ได้ราว 45–64% เพิ่มเติมและมี outcome evidence; ส่วน inclisiran ลด LDL ได้มากเช่นกันแต่การตีความ outcome ต้องอิงข้อมูลที่มีในช่วงเวลานั้น

Bempedoic acid เป็นอีกทางเลือก โดยเฉพาะใน statin intolerance และมี cardiovascular outcome data สนับสนุน

Clinical Pearl: ถ้าเป็น DM / metabolic syndrome / TG สูง แล้ว LDL-C “ดูดีเกินจริง” ให้คิดถึง apoB หรือ non-HDL-C ก่อนสรุปว่า atherogenic burden ต่ำ

9. จุดสำคัญใน CKD และ dialysis

CKD เป็น ASCVD risk enhancer ที่สำคัญ โดยเฉพาะ eGFR 15–59 mL/min/1.73 m² ที่ยังไม่ได้ dialysis หรือ kidney transplant

อย่างไรก็ตาม evidence ของการเริ่ม statin ใหม่ในผู้ป่วย maintenance dialysis แตกต่างจาก non-dialysis CKD; จึงไม่ควรใช้ตรรกะ “CKD = ต้องเริ่ม statin ทุกคน” แบบเหมารวม

ในผู้ป่วย dialysis ที่ได้รับ statin อยู่แล้ว การตัดสินใจ continue/stop ควรพิจารณาบริบทของ ASCVD, อายุ, frailty, prognosis และแนวทางที่ใช้อ้างอิงร่วมกัน

Caution: อย่า extrapolate LDL target หรือ statin initiation จาก general ASCVD guideline ไปยัง maintenance dialysis โดยอัตโนมัติ

11. Myth vs Truth

Myth   Truth

“LDL <100 = ปกติ จบ” False — target ขึ้นกับ absolute risk

“Atherosclerosis เกิดจาก inflammation ไม่ใช่ LDL”     False dichotomy — apoB retention และ inflammation เป็นส่วนของกระบวนการเดียวกัน

“LDL ต่ำกว่า 50 อันตรายแน่”    หลักฐาน RCT ไม่สนับสนุนความเชื่อนี้ในผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์จาก intensive LDL lowering

“ถ้า HDL สูงมาก ก็ชดเชย LDL สูงได้”     ไม่ควรใช้ HDL สูงเป็นเหตุผลที่จะเพิกเฉยต่อ apoB/LDL burden

“Statin intolerant = หมดทางรักษา”     ยังมี ezetimibe, bempedoic acid, PCSK9-directed therapies และการ rechallenge/alternate strategy ตามรายบุคคล

12. Take-home message

“LDL-C is not the whole cardiovascular risk story, but atherogenic apoB particle exposure is a causal and modifiable driver of ASCVD. Treat lifetime risk and particle burden, not an isolated laboratory number.”

แปลเป็นภาษาคลินิก: ASCVD ต้องเอา LDL จริงจัง; very-high-risk ให้คิดเป้าหมายระดับ 55 ไม่ใช่ 100; DM/TG สูงให้ระวัง LDL-C ที่อาจดูต่ำกว่าจำนวน particles จริง; premature ASCVD ให้นึกถึง Lp(a); และ primary prevention ให้รักษาความเสี่ยงของ “คน” ไม่ใช่รักษา lab อย่างเดียว

บทสรุป

ปุณณวิช คมขำ