อบรมออนไลน์ เรื่อง Clinical Gait Training for Stroke Rehabilitation
วันที่ 27 มิถุนายน พ.ศ. 2569
……………………………………………………………………………………………………………………….
การวิเคราะห์การเดิน (Gait Cycle) และองค์ประกอบทางสรีระวิทยาที่สำคัญ ประกอบด้วย ระยะที่เท้าสัมผัสพื้นและรับน้ำหนักตัว (Stance Phase) คิดเป็นร้อยละ 60 และระยะที่เท้าลอยในอากาศและก้าวขา (Swing Phase) คิดเป็นร้อยละ 40 กลุ่มกล้ามเนื้อหลักที่ใช้ในการเดิน ได้แก่ Ankle Plantar flexors ทำหน้าที่ สร้างแรงถีบส่งตัวในระยะปลายของการรับน้ำหนัก (Push-off) Hip Flexors ทำหน้าที่สร้างแรงยกขาก้าวในระยะเริ่มของการก้าวขา (Pull-off) Hip Extensors ควบคุมการทำงานตั้งแต่ระยะส้นเท้าแตะพื้น (Initial Contact) จนถึงระยะกลางของการรับน้ำหนัก (Mid stance) Knee Extensors และ Gluteus Medius มีบทบาทสำคัญในการลดแรงกระแทก (Shock absorption) และรักษาความมั่นคงของกระดูกเชิงกราน (Postural stabilization of the pelvis)
พยาธิสภาพและรูปแบบการเดินที่ผิดปกติในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Gait Problems after Stroke)พยาธิสภาพเชิงองค์รวม ผู้ป่วยมักแสดงอาการภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง, การรับรู้ความรู้สึกบกพร่อง, ความไม่สมดุลของโครงสร้างร่างกาย (Postural asymmetry), รวมถึงภาวะแทรกซ้อนทางจิตใจ เช่น โรคซึมเศร้า, ภาวะวิตกกังวล และความกลัวการล้ม (Fear of falling) ความบกพร่องของการรับน้ำหนัก (Base of Support) และความมั่นคงของลำตัว (Core Stability) พบภาวะนิ้วเท้าจิกงอ (Claw toes), ภาวะข้อเท้าติดแข็ง (Ankle contracture) จากการขาดการกระดกข้อเท้าขึ้น, การทำงานบกพร่องของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว และรูปแบบการหายใจด้วยกะบังลมที่ไม่สอดคล้องกัน ภาวะบกพร่องในการถ่ายน้ำหนัก (Impaired Weight Shifting) ผู้ป่วยมักมีแนวโน้มลดการถ่ายน้ำหนักและการรับน้ำหนักไปยัง Lower Extremity ของขาข้างที่มีอาการอ่อนแรง
รูปแบบการเดินที่ผิดปกติ (Alignment Problems) ภาวะเข่าแอ่นเกิน (Knee hyperextension) และภาวะเท้าตก (Drop foot) ร่วมกับอ่อนแรงของข้อเท้าทั้งในแนว Dorsiflexion และ Plantar flexion ภาวะเชิงกรานเอียงต่ำลงขณะก้าวเดิน (Trendelenburg gait) เนื่องจากการอ่อนแรงของกลุ่มกล้ามเนื้อกางสะโพก (Hip abductors) ภาวะเท้าหมุนเข้าด้านใน (Foot inversion)
แนวทางการฝึกเดินและการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยการรักษามุ่งเน้นไปที่การใช้แนวทางการฝึกแบบเจาะจง (Task-oriented approach) ดังนี้
การเตรียมพร้อมของระบบโลโคโมเตอร์ การฟื้นฟูเนื้อเยื่ออ่อน (Soft tissue mobilization), การยืดเหยียดกลุ่มกล้ามเนื้อที่มีความตึงตัว (Stretching) และการขยับข้อต่อ (Mobilization) โดยเฉพาะบริเวณข้อเท้า เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการลงน้ำหนักอย่างสมดุล การฝึกในระยะรับน้ำหนัก (Stance Phase Training) เน้นการปรับแนวฐานการรับน้ำหนัก (Base of Support alignment) และฝึกการถ่ายน้ำหนักไปยังขาข้างที่อ่อนแรงอย่างเป็นขั้นตอน โดยนักกายภาพบำบัดช่วยแนะนำ เพื่อควบคุมแนวข้อเท้าและข้อเข่าไม่ให้เกิดภาวะแอ่นเกิน เสริมความแข็งแรงของกลุ่มกล้ามเนื้อ Quadriceps, กล้ามเนื้อเหยียดสะโพก (Hip extensors) และกล้ามเนื้อกางสะโพก (Hip abductors) เพื่อป้องกันภาวะเชิงกรานเอียง การฝึกความมั่นคงของลำตัว (Core Stability Training) ฝึกรูปแบบการหายใจด้วยกะบังลม (Diaphragmatic breathing) และการยกขาในท่านอนหงาย (Supine with extremity lift) เพื่อกระตุ้นการทำงานของกลุ่มกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว ฝึกในท่าชันเข่าและท่าชันศอก (Crawling position / Prone on elbow) เพื่อกระตุ้นการรับรู้ภาวะตึงตัวของข้อต่อ (Proprioception), เพิ่มความมั่นคงของกระดูกเชิงกราน และกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าท้องอย่างสอดคล้องกัน การฝึกถีบเท้าและก้าวขา (Swing Phase Training) ฝึกการควบคุมการงอสะโพกและการกระดกข้อเท้าอย่างจำเพาะเจาะจง เพื่อฝึกรูปแบบการก้าวเดินที่ถูกต้องและปลอดภัย
การฟื้นฟูการเดินในผู้ป่วย Stroke จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขตั้งแต่ปัญหาเชิงโครงสร้าง, ระบบการรับความรู้สึก, การควบคุมการทำงานของข้อเท้า-ข้อเข่า-ข้อสะโพก ไปจนถึงการเสริมสร้างความมั่นคงของลำตัว เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาถ่ายน้ำหนักและมีรูปแบบการเดินได้อย่างสมดุลและมีประสิทธิภาพ
แนวคิด Mechanical Body Linkage Approach สำหรับการจัดการความผิดปกติของการเดิน (Gait Problems) เป็นรูปแบบการประเมินและการรักษาที่อาศัยหลักการทางชีวกลศาสตร์ (Biomechanics) โดยพิจารณาถึงความเชื่อมโยงและการส่งผ่านแรงของระบบกล้ามเนื้อและพังผืด (Myofascial Networks) ทั่วร่างกาย ซึ่งสามารถสรุปประเด็นสำคัญทางคลินิกได้ดังต่อไปนี้
1. หลักการสำคัญของระบบสรีระและเยื่อพังผืด (Core Principles) Biotensegrity โครงสร้างของร่างกายไม่ได้สร้างความมั่นคงด้วยระบบกระดูกเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากความสมดุลระหว่าง "แรงดึง" (Tension) และ "แรงกด" (Compression) ภายในระบบเนื้อเยื่อและพังผืด บทบาทหน้าที่ของพังผืด (Functions of Fascia) เยื่อพังผืดมีหน้าที่สำคัญในการส่งผ่านแรง (Force transmission) ระหว่างส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มีคุณสมบัติยืดหยุ่น (Elasticity) เลื่อนไหล (Glide) ตลอดจนมีตัวรับความรู้สึก (Proprioceptors) ที่ทำหน้าที่รับรู้และตอบสนองต่อการเคลื่อนไหว
2. ความเชื่อมโยงของระบบพังผืด (Anatomy Trains) แนวเส้นหลักของพังผืดและกล้ามเนื้อ (Myofascial Meridians) ที่มักพบปัญหาความตึงตัวและส่งผลกระทบโดยตรงต่อรูปแบบการเดิน ประกอบด้วย: Superficial Back Line (SBL): แนวเส้นพังผืดด้านหลังของร่างกาย ลากผ่านตั้งแต่พังผืดฝ่าเท้า (Plantar fascia), กลุ่มกล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius/Soleus), กลุ่มกล้ามเนื้อต้นขาด้านหลัง (Hamstrings) ต่อเนื่องไปจนถึงกะโหลกศีรษะ Superficial Front Line (SFL): แนวเส้นพังผืดด้านหน้าของลำตัว Lateral Line (LL): แนวเส้นพังผืดด้านข้างของลำตัว Spiral Line (SL): แนวเส้นพังผืดเกลียวที่พาดข้ามลำตัว ซึ่งมักพบพยาธิสภาพการหดรั้งตัว (Shortness) บริเวณรยางค์ส่วนล่าง Functional Line (FL) และ Deep Front Line (DFL)
3. แนวทางการจัดการและฟื้นฟูระบบพังผืด (Fascia Management)เป้าหมายหลักทางคลินิกในการรักษา คือ การเพิ่มความชุ่มชื้น (Hydration) การฟื้นฟูความยืดหยุ่นและการคืนตัวแบบสปริง (Spring-like recoil) การเพิ่มประสิทธิภาพการเลื่อนตัว (Sliding) ระหว่างชั้นเนื้อเยื่อ และการกระตุ้นตัวรับความรู้สึกทางกาย โดยอาศัยเทคนิคการบำบัดดังต่อไปนี้ การคลายพังผืด (Myofascial Release - MFR) การประยุกต์ใช้แรงกดในระดับต่ำอย่างต่อเนื่อง เพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดคลายตัวและกลับสู่ความยาวที่เหมาะสม (Optimal length) ตัวอย่างเช่น การใช้ลูกเทนนิสหรือลูกบอลนวดคลึงบริเวณพังผืดฝ่าเท้า ส้นเท้า และกล้ามเนื้อน่อง เพื่อลดความตึงตัวของสาย SBL การยืดเหยียดเนื้อเยื่ออ่อน (Soft Tissue Stretching) มุ่งเน้นการยืดเหยียดแบบมีการเคลื่อนไหว (Dynamic stretching) ตามแนวความยาวของเส้นพังผืด (Long myofascial chains) ผสานกับการเคลื่อนไหวในหลากหลายทิศทาง (Multidirectional movements) ตัวอย่างเช่น การยืดสาย Lateral Line ผ่านการยืดกลุ่มกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง (Intercostals) หรือกล้ามเนื้อ Quadratus Lumborum (QL) การยืดสาย Spiral / Functional Line ผ่านการบิดหมุนลำตัวส่วนล่าง (Lower trunk rotation) หรือการบิดกางข้อสะโพก การออกกำลังกายระบบพังผืด (Fascia Exercise / Pre-stretch) การกระตุ้นคุณสมบัติความยืดหยุ่นแบบสปริงของพังผืด ตัวอย่างเช่น การบริหารด้วยท่าเขย่งส้นเท้า (Heel raise and lower) หรือการใช้โฟมลิ่มรองขอบเท้าด้านนอกขณะฝึกก้าวเดิน เพื่อกระตุ้นการยืดเหยียดแบบมีแรงต้าน (Active loaded stretch) และเสริมสร้างประสิทธิภาพการทำงานของกล้ามเนื้อกระดกข้อเท้าลง (Ankle plantar flexors) ในการสร้างแรงถีบส่งตัว (Push-off) ระหว่างการเดิน
โดย: นางสาวสุวภัทร์ เกตุคำ กลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟู โรงพยาบาลบางมูลนาก
