คู่มือสรุปแนวทางการให้รหัสโรค ICD-10

Standard Clinical Coding Guidelines Summary (สำหรับงานเวชสถิติและงานให้รหัสโรค)

1. หลักการจัดประเภทการวินิจฉัย (Diagnosis Types)

การให้รหัสโรคสำหรับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) ต้องแบ่งประเภทการวินิจฉัยอย่างถูกต้องตามมาตรฐาน สรุปได้ดังนี้:

2. สรุปแนวทางการลงรหัสเฉพาะกลุ่มโรคสำคัญ (Clinical Guidelines)

     2.1 กลุ่มโรคติดเชื้อและพยาธิ (Infectious Diseases: A00–B99)

• การระบุเชื้อก่อโรค: หากทราบผล Culture ให้ลงรหัสตำแหน่งติดเชื้อหลักร่วมกับรหัสเชื้อก่อโรคเสมอ เช่น ปอดอักเสบจาก K. pneumoniae ให้ลง J15.0 หรือกรณีการติดเชื้อ urinary tract ให้ลง N39.0 คู่กับ B96.2 (E. coli)
• Sepsis / Septicemia: ต้องลงรหัสเชื้อก่อโรคหรือภาวะติดเชื้อกระแสเลือดเป็น Dx หลัก หากทราบตำแหน่งติดเชื้อเริ่มต้น (เช่น Pyelonephritis) ให้ลงภาวะติดเชื้อเฉพาะที่ร่วมด้วย

     2.2 กลุ่มโรคมะเร็งและเนื้องอก (Neoplasms: C00–D48)

• Primary vs Secondary: ต้องระบุให้ชัดว่าเป็นตำแหน่งเริ่มต้น (Primary: C00–C75) หรือตำแหน่งกระจายไป (Secondary/Metastasis: C76–C80)
• Admission for Chemotherapy/Radiotherapy: หากผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อมารับ Chemotherapy, Radiotherapy หรือ Immunotherapy โดยเฉพาะ ให้ใช้รหัส Z51.0, Z51.1 เป็น Principal Dx และลงรหัสมะเร็งเป็น Secondary Dx

     2.3 กลุ่มโรคระบบต่อมไร้ท่อและโภชนาการ (Endocrine & Metabolic: E00–E90)

• Diabetes Mellitus (DM - E10–E14): ต้องระบุชนิดของเบาหวาน (Type 1: E10, Type 2: E11) และระบุภาวะแทรกซ้อนให้ตรงท้ายรหัส (.0 ถึง .8) เช่น เบาหวานที่มีภาวะโรคไต E11.2, เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตา E11.3
• Electrolyte Imbalance: การจะลงภาวะเกลือแร่ผิดปกติ (เช่น Hyponatremia E87.1) เป็น Comorbidity/Complication ได้ ต้องมีการตรวจติดตามชัดเจน และได้รับการรักษาแก้ไขเฉพาะเจาะจง (เช่น ให้ 3% NaCl)

     2.4 กลุ่มโรคระบบไหลเวียนโลหิต (Circulatory System: I00–I99)

• Acute Myocardial Infarction (AMI): ต้องระบุว่าเป็น STEMI (I21.0–I21.3) โดยระบุผนังหัวใจที่ขาดเลือด หรือ NSTEMI (I21.4) ระยะเวลา Acute คือภายใน 4 สัปดาห์แรก
• Hypertension (HT): แยกกรณีมีความสัมพันธ์กับโรคหัวใจหรือโรคไต เช่น Hypertensive Heart Disease (I11.-), Hypertensive Renal Disease (I12.-)

     2.5 กลุ่มโรคระบบหายใจ (Respiratory System: J00–J99)

• Pneumonia: ระบุเชื้อก่อโรคหากทราบ เช่น J15.9 หรือหากเกิดจากการสำลักให้อยู่ในกลุ่ม Aspiration Pneumonia (J69.0)
• COPD & Asthma: ต้องระบุว่ามีภาวะกำเริบเฉียบพลันหรือไม่ เช่น COPD with acute exacerbation (J44.1), Asthma with status asthmaticus (J45.9+)

     2.6 แนวทางเฉพาะสำหรับโรคไตวาย (Kidney Failure: N00–N99 / R39.2)

• Prerenal Azotemia / Failure: ให้ใช้รหัส R39.2 Extrarenal uraemia (ไม่ใช้รหัส N17.-)
• Postrenal Failure: ให้ใช้รหัส N17.8 ร่วมกับรหัสแสดงการอุดกั้นในหมวด N13.-
• Chronic Kidney Disease (CKD): Stage 1–3 ให้ลงเฉพาะชื่อโรคที่เป็นสาเหตุโดยไม่ต้องระบุ Stage / Stage 4–5 ต้องระบุ Stage ร่วมด้วยเสมอ (N18.4, N18.5) เนื่องจากมีผลต่อการปรับขนาดยาและการดูแลรักษา
• Unspecified Kidney Failure (N19): ควรหลีกเลี่ยง ใช้เฉพาะเมื่อไม่สามารถแยกภาวะ Acute ออกจาก Chronic ได้จริงๆ เท่านั้น

     2.7 กลุ่มการบาดเจ็บและสาเหตุภายนอก (Injury & External Causes: S00–T98 & V01–Y98)

     หลักสำคัญ: การบาดเจ็บ (Injury: S/T) ทุกชนิด ต้องมีรหัสสาเหตุภายนอก (External Cause: V–Y) กำกับเสมอ เพื่ออธิบายว่าเกิดอุบัติเหตุจากอะไร (เช่น V29.- อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์, W19.- ตกลงมาจากที่สูง) รวมถึงสถานที่เกิดเหตุและกิจกรรมขณะเกิดอุบัติเหตุ

  (นางสาวปวริสา คงเสมา)    

เจ้าพนักงานเวชสถิติปฏิบัติงาน