ประชุมวิชาการ “ASTHMA AND COPD FOR HEALTHCARE WORKERS”
วันที่ 28 - 29 กรกฎาคม 2559
โรคปอดอุดกลั้นเรื้อรัง (COPD)
เป็นโรคที่ป้องกันได้และรักษาได้ โดยมีลักษณะเป็น Progressive, not fully reversible airflow limitation ซึ่งเป็นผลมาจากการระคายเคืองเรื้อรังต่อปอด จากสิ่งกระตุ้นต่างๆ ทำให้เกิดการอักเสบขึ้น ทั้งในปอดและระบบอื่นๆ ของร่างกาย ดังนั้นผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรืออาการกำเริบ เฉียบพลัน จะมีผลต่อความรุนแรงของโรค
การวินิจฉัย ประกอบไปด้วย 3 อย่าง
- อาการ : หายใจเหนื่อยหอบ, ไอเรื้อรัง, มีเสมหะ
- ปัจจัยเสี่ยง : สูบบุหรี่, อาชีพ, มลภาวะรอบตัว
- ผลการทดสอบ spirometry : FEV1/FVC < 0.7
การประเมินความรุนแรงของโรค
- ประเมินจากอาการ
- ระดับการอุดกลั้นของหลอดลม (ใช้ spirometry). ในผู้ป่วยที่มีค่า FEV1/FVC<0.70:
GOLD 1: mild—FEV1≥80% predicted
GOLD 2: moderate—50%≤FEV1< 80% predicted
GOLD 3: severe—30%≤FEV1<50% predicted
GOLD 4: very severe—FEV1<30% predicted
- มีความเสี่ยงของการเกิดอาการกำเริบ: the best predictor of having frequent exacerbations (2 or more per year) is a history of previous treated events. The risk of exacerbations also increases as airflow limitation worsens
- มีโรคร่วม (e.g. cardiovascular diseases, osteoporosis, depression and anxiety, skeletal muscle dysfunction, metabolic syndrome, and lung cancer)
ยาที่ใช้รักษา
ยาขยายหลอดลม
- ใช้เป็นยาหลักของโรคถุงลมอุดกลั้น เพื่อบรรเทาอาการ เพิ่ม Exercise capacity และ เพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วย
- ควรใช้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น เพื่อบรรเทาอาการ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาควบคุมอาการระยะยาว
- แนะนำให้ใช้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาวในการควบคุมโรค
- แนะนำให้บริหารยาขยายหลอดลมโดยใช้ชนิดพ่นสูด ไม่แนะนำให้ใช้ชนิดกินหรือฉีด เนื่องจากมีผลข้างเคียงมากกว่า ยกเว้น ในกรณี ไม่มียาชนิดพ่นสูดใช้
- หากผู้ป่วยไม่สามารถบรรเทาอาการด้วยยาขยายหลอดลมชนิดเดียว แนะนำให้ใช้ยาขยายหลอดลมสองชนิดที่มีฤทธิ์เสริมกัน เช่น Berodual ได้ผลดีกว่าการเพิ่มขนาดยาแต่ละชนิด
Inhaled corticosteroids; ICS
- ICS ทำให้อาการดีขึ้น เพิ่มคุณภาพชีวิต ลดการกำเริบ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีค่า FEV1<60% predicted
- การใช้ ICS โดยเฉพาะเมื่อใช้ในขนาดสูง เพิ่มความเสี่ยงในการกิดปอดอักเสบ เมื่อใช้ระยะยาวอาจทำให้มวลกระดูก ลดลง
- ไม่แนะนำใช้ ICS เป็นยาเดี่ยว โดยไม่มียาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาวร่วมด้วย
- การหยุดยา ICS อย่างฉับพลันอาจมีผลทำให้อาการแย่ลง หรือเกิดกำเริบได้ แต่ในผู้ป่วยที่เสี่ยงกำเริบต่ำ หากต้องการหยุดยา ICS แนะนำให้ค่อยๆหยุดยาลงช้าๆ ร่วมกับการให้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาวอย่างเต็มที่
Oral steroids
- มีประโยชน์เฉพาะในการรักษาการกำเริบเฉียบพลัน ไม่ควรใช้ในการรักษาระยะยาว เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง
Combination LABA/ICS
- พบว่าการใช้ยาผสม LABA/ICS มีประสิทธิภาพเหนือกว่า LABA หรือ ICS พ่นสูดชนิดเดียว ทำให้สมรรถภาพปอดดีขึ้น และลดการเกิดกำเริบโดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มรุนแรงปานกลางขึ้นไป FEV1<50% predicted
Methylxanthines
- พบว่าการใช้ยา Theophylline ในขนาดต่ำ อาจช่วยทำให้หลอดลมตอบสนองต่อ ICS ได้ดีขึ้น
- ไม่ควรใช้เป็นยารักษาเดี่ยว เพื่อหวังฤทธิ์ขยายหลอดลม เนื่องจากมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้ง่าย
Mucolytic
- อาจใช้เพื่อบรรเทาอาการเสมหะเหนียวเป็นช่วงระยะสั้น แต่ในระยะยาว ยังไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจน
- มีหลักฐานแน่ชัด การใช้ยา N-acetylcysteine ในขนาดสูง (1200 mg/day) เพื่อออกฤทธิ์ anti-oxidant สามารถ ลดอาการกำเริบ ในผู้ป่วย GOLDstage 2 ได้
การป้องกันการกำเริบเฉียบพลันของโรคปอดอุดกลั้น
- การเลิกบุหรี่
- การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่
- โปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพปอดภายใน 4 สัปดาห์ หลังการกำเริบเฉียบพลัน
โรคหืด (Asthma)
เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม และมีความสัมพันธ์กับหลอดลมไวผิดปกติ ต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ มีการตีบของหลอดลมชนิดเป็นๆ หายๆ ละมีมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม
การวินิจฉัย
- ตรวจร่างกาย พบเสียงหวีด (wheezing) ช่วงหายใจออก เหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก มักมีอาการแย่ลงในช่วงกลางคืน หรือ รุ่งเช้า อาการมีความแปรปรวนตลอด
- ตรวจสมรรถภาพปอด มีค่า FEV1/FVC < 0.75-8.0 ประเมินการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม โดยมีค่า FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 200 ml และมากกว่า 12% หลังสูดยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว 15 นาที และ/หรือ หลังได้ยาควบคุมโรคหืด อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หรือการวัด PEF โดยการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม PEF เพิ่มขึ้น 60 ลิตร/นาที หรือเพิ่มมากว่า 20 % หลังได้รับยาขยายหลอดลมพ่นสูด
การพิจารณา เลือกยาที่เป็นตัวรักษาแรกในผู้ป่วย
- หากมีอาการของโรคหืด หรือใช้ยาสูดขยายหลอดลม ไม่เกิน 2 ครั้ง/เดือน ไม่มีอาการหืดกลางคืน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบเฉียบพลัน และไม่มีการกำเริบเฉียบพลันในรอบปีที่ผ่านมา ไม่จำเป็ฯในการใช้ยาควบคุมโรคหืด
- หากความถี่มากกว่า 2 ครั้ง/เดือน แต่ไม่เกิน 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรืออาการกลางคืนมากว่า 1 ครั้ง/เดือน ให้ยา ICS ขนาดต่ำ
- หากอาการหืดรบกวนเกือบทุกวัน หรือมีหรืออาการกลางคืนมากว่า 1 ครั้ง/สัปดาห์ และ/หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบเฉียบพลัน อย่างน้อย 1 ข้อ พิจารณาให้ ICS + LABA ขนาดต่ำ
กลุ่มอาการร่วมระหว่างโรคหืด และ โรคปอดอุดกั้น (ACOS)
เนื่องจากยังไม่แนวทางการวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน การรักษา ACOS ยังไม่มีแนวทางมาตรฐาน อาจพิจารณาใช้ ICS/LABA และ/หรือร่วมกับ long acting anticholinergic drug เป็นแนวทางการรักษา