การอบรมการพัฒนาคุณภาพการให้รหัสโรค  รหัสหัตถการ  และรหัสกิจกรรมการให้บริการปฐมภูมิในชุมชน

วันที่  6-8  มีนาคม  2556 ณ โรงแรม เชียงใหม่ ออร์คิด จังหวัดเชียงใหม่

แนวทางการบันทึกข้อมูลบริการ  คำวินิจฉัยโรค  และการให้รหัสโรค และหัตถการมีดังนี้

ส่วนที่ 1  มาตรฐานการบันทึกข้อมูลของผู้รับบริการส่งเสริมสุขภาพ

          เนื่องจากผู้มารับบริการกลุ่มนี้ จะไม่มีอาการเจ็บป่วยใด ๆ การบันทึกข้อมูลจะไม่สามารถบันทึกอาการหรือคำวินิจฉัยใด ๆ  ผู้บันทึกจะต้องระบุลักษณะการบริการที่เกิดขึ้นเป็นหลัก
 1.       ให้รหัสบริการหลักเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  โดยไม่ต้องให้รหัสบริการอื่น ๆ ที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว  เช่น ให้รหัสวัคซีนไม่ต้องให้รหัสการให้ยาลดไข้
 2.       ให้รหัสโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรังผู้มารับบริการเป็นรหัสโรคอื่น ๆ

3.       ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษา  ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร  ไม่ต้องให้รหัสการแนะนำต่าง ๆ

ส่วนที่ 2 มาตรฐานการบันทึกข้อมูลของผู้รับบริการบำบัดรักษาความเจ็บป่วย

1.       ให้รหัสโรคที่ทำให้เกิดอาการสำคัญ  เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

2.       ให้รหัสโรคที่เหลือทั้งหมดเป็นรหัสโรคอื่น โดยไม่จำกัดจำนวนรหัส

3.       ไม่ต้องให้รหัสบริการอื่น ๆ ที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว  เช่นไม่ต้องให้รหัสการตรวจร่างกาย ไม่ต้องให้รหัสว่ามีการจ่ายยา  ไม่ต้องให้รหัสการให้คำแนะนำต่าง ๆ

4.       ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษา  ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร

ส่วนที่ 3  มาตรฐานการบันทึกข้อมูลของผู้รับบริการติดตามหลังการรักษา  ผู้ป่วยนัดตรวจโรคเรื้อรัง

1.       กรณีติดตามหลังการรักษา  ถ้าเป็นการทำแผลหลังการบาดเจ็บหรือตัดไหม ให้รหัส Z480 เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

2.       กรณีติดตามหลังการรักษาแบบอื่น หากประเมินว่าหายจากโรคแล้ว  ให้รหัสกลุ่ม Z09.- เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  แต่หากประเมินว่า  อาการดีขึ้น ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติม ให้รหัสกลุ่ม Z54.- เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  และหากประเมินว่าอาการดีขึ้นแต่ยังรักษาต่อ  หรืออาการโรคเท่าเดิม ให้รหัสโรคเดิมเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

3.       กรณีโรคเรื้อรังที่มาตรวจตามนัด  แต่ไม่มีอาการ ให้รหัสโรคเรื้อรังนั้นเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

4.       หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ อีก ให้รหัสโรคเหล่านั้นเป็นรหัสโรคอื่น ๆ จนครบทุกโรค

5.       ไม่ต้องให้รหัสบริการอื่น ๆ ที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว  เช่น  ไม่ต้องให้รหัสการตรวจร่างกาย ไม่ต้องให้รหัสว่ามีการจ่ายยา  ไม่ต้องให้รหัสการให้คำแนะนำต่าง ๆ

6.       ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษา  ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร

ส่วนที่ 4  มาตรฐานการบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยที่ขอใบส่งตัว และกรณีอื่น ๆ

1.       กรณีส่งตัวไปรักษาต่อโรคใด ให้รหัสโรคนั้นเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

2.       หากวินิจฉัยโรคไม่ได้  ให้รหัสอาการเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

3.       กรณีอื่น ๆ ให้รหัสบริการที่ผู้รับบริการร้องขอเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก

4.       หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรังอื่น อีก ให้รหัสโรคเหล่านั้นเป็นรหัสโรคอื่น ๆ จนครบทุกโรค

5.       ไม่ต้องให้รหัสบริการอื่น ๆ ที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว เช่น ไม่ต้องให้รหัสการตรวจร่างกาย ไม่ต้องให้รหัสว่ามีการจ่ายยา ไม่ต้องให้รหัสการให้คำแนะนำต่าง ๆ

6.       ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษา  ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร